Продолжаются острые дебаты вокруг проекта закона, вносящего изменения в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Предлагаемая поправка дает право главам регионов передавать функции страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС) на срок не менее трех лет. Пациентские организации и застрахованные выражают опасения, что после ликвидации СМО граждане останутся без поддержки и защиты при получении медицинской помощи в рамках ОМС. Существует мнение, что ТФОМС не смогут эффективно выполнять задачи, которые страховые компании развивали и совершенствовали на протяжении трех десятилетий.
Неоднозначное восприятие ситуации подтверждают результаты опроса ВЦИОМ, посвященного возможным изменениям в системе ОМС. Общество осведомлено о деятельности страховых компаний, доверяет им и все чаще обращается за помощью. За последние два года 74% опрошенных столкнулись с трудностями при получении бесплатных медицинских услуг, а 59% – с длительным ожиданием записи к врачу. При этом 63% респондентов заявили, что не смогут самостоятельно защитить свои права в спорных ситуациях, связанных с ОМС, и возлагают надежды на СМО. Защите своих прав страховыми компаниями доверяют 67% пациентов; более трети опрошенных опасаются, что после упразднения СМО и передачи их функций территориальным фондам получение медицинской помощи по ОМС станет еще более проблематичным, а нарушение прав граждан останется безнаказанным.
Обеспокоенность общества закономерна. Устранение страховых компаний из системы ОМС может привести к разрушению трехуровневой системы страховых представителей – сотрудников СМО, которые предоставляют информацию застрахованным, обрабатывают обращения и жалобы, оказывают бесплатное содействие в получении медицинской помощи, защищают права пациентов и проводят контрольно-экспертные мероприятия в медицинских организациях.
«Страховые компании обладают широким спектром функций и реальными инструментами для помощи застрахованным. Люди знают об этом и все чаще обращаются к нам, что подтверждается не только нашей статистикой, но и данными ВЦИОМ. Количество обоснованных жалоб, поступивших в наш адрес за первое полугодие 2025 года, увеличилось на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. По всем случаям мы провели независимые экспертизы и помогли застрахованным своевременно получить медицинскую помощь. Рост обращений объясняется как повышением информированности населения, так и профессионализмом страховых представителей, которых пациенты называют “помощниками и защитниками”. Важную роль играет и наличие удобных способов связи со СМО. Можно обратиться в круглосуточный контакт-центр, через веб-сайт, онлайн-чат или мобильное приложение. Всеми этими ресурсами, которые создавались и совершенствовались годами, располагают исключительно страховые компании, а не территориальные фонды», – отмечает С.В. Плехов, заместитель генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Почему застрахованные предпочитают обращаться за помощью именно в СМО, а не в другие профильные инстанции? Потому что они знают, что страховые представители СМО не только окажут помощь, но и сделают это оперативно. Последнее имеет решающее значение, особенно в случае болезни, когда время играет важную роль. Это особенно актуально при тяжелых диагнозах и социально значимых заболеваниях, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования и другие.
Ниже приведены лишь некоторые примеры благодарностей, полученных СМО за последние месяцы.
Екатерина К., застрахованная Мурманского филиала, по назначению врача должна была пройти УЗИ брюшной полости и сосудов шеи, но в течение года не могла самостоятельно записаться на прием. Страховой представитель «СОГАЗ-Мед» помог ей в этом. «Я оставила обращение на сайте позавчера, и уже сегодня мне позвонили из поликлиники и назначили даты исследований. Огромное спасибо за вашу работу!» – так Екатерина К. выразила свою благодарность за внимательное отношение к ее проблеме.
Ольга К. благодарит специалистов Краснодарского филиала компании за помощь, оказанную ее 70-летней матери, ранее перенесшей операцию по удалению метастазов в легких. Им помогли получить направление и пройти обследование в Центре грудной хирургии ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С. В. Очаповского». «Хочу сообщить, что проблема бездействия медиков Поликлиники №13 г. Краснодара в отношении моей мамы решена благодаря действиям сотрудников отдела защиты прав застрахованных вашей страховой компании, за что им огромное спасибо и пожелания крепкого здоровья от меня, моей мамы и всей нашей семьи!» – пишет Ольга К.
Еще одна трогательная история. Лариса К., дочь застрахованной Ирины К., обратилась за помощью в прикреплении матери к амбулаторной онкологической службе Санкт-Петербурга для оказания ей экстренной хирургической помощи. Все необходимые результаты анализов были предоставлены. Понимая, что любое промедление может иметь фатальные последствия, а процесс ожидания и маршрутизации может затянуться, Ю.А. Зернюк, заместитель директора Санкт-Петербургского филиала по экспертизе и защите прав застрахованных, взял ситуацию под личный контроль, обеспечивая сопровождение каждого этапа лечения Ирины Сергеевны в течение всего следующего года. Это включало в себя проведение нескольких операций, курсов химиотерапии и иммунотерапии, а также предоставление необходимых бесплатных лекарств. «Благодаря его поддержке, помощи и участию мама получила дополнительные месяцы жизни. Трудно выразить словами всю ценность вклада вашей компании и лично Юрия Алексеевича в жизнь нашей семьи», – говорит Лариса К.
М.А. Горин, 79-летний ветеран труда федерального значения, инвалид 3-й группы, направил благодарность в Нижегородский филиал «СОГАЗ-Мед». Застрахованного направили на операцию по стентированию сосудов. До этого ему нужно было пройти обследование в поликлинике №1 больницы №12 Сормовского района. К сожалению, в медицинском учреждении не было необходимого оборудования, и пенсионеру предложили пройти обследование в частной клинике за свой счет. Мужчина решил обратиться за консультацией в свою страховую компанию и не пожалел об этом. Вопрос решился в течение двух дней. При содействии СМО застрахованный получил направление на обследование и записался на прием.
Таких историй застрахованных – тысячи. Каждая из них – это не просто слова благодарности, искреннее «спасибо», а спасенная жизнь.
«Информирование по вопросам ОМС, содействие в получении медицинской помощи и защита прав – для нас не просто работа, а профессиональный и человеческий долг. Мы рассматриваем каждое обращение и жалобу индивидуально, и мы рады, когда застрахованные искренне благодарят нас за нашу честную работу. Мы знаем, как нужно работать, и мы делаем это хорошо», – заключает Дмитрий Толстов, генеральный директор страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед».