К концу 2024 года число граждан, охваченных обязательным медицинским страхованием (ОМС), достигло отметки в 142,9 миллиона. Подавляющее большинство из нас пользуются медицинскими услугами в государственных учреждениях. Законодательство предусматривает механизмы защиты прав и интересов пациентов. Однако, в ближайшее время ожидаются существенные изменения в нормативной базе, которые могут кардинально пересмотреть систему ОМС, созданную за последние три десятилетия, включая контроль качества медицинской помощи. Эксперты выражают опасения, что принятие этих поправок негативно скажется на положении пациентов.
Суть проблемы заключается в рассмотрении Государственной Думой проекта поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». Данный проект предполагает передачу полномочий, осуществляемых страховыми медицинскими организациями (СМО), в ведение территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Для реализации этой передачи потребуется лишь единоличное решение главы региона. Законопроект не содержит четких критериев и механизмов принятия подобных решений, что создает риски для прозрачности и открытости процесса.
Важно отметить, что в настоящее время СМО выступают в качестве единственного независимого звена в системе ОМС, обеспечивающего защиту прав пациентов. Предлагаемые изменения приведут к исключению СМО из системы ОМС, и ответственность за качество и доступность медицинской помощи, а также за соблюдение прав застрахованных, будет возложена исключительно на чиновников. Поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной вертикально интегрированной системы, фактически будут контролировать сами себя, что снижает их мотивацию к пациентоориентированной работе. Последствия для лечения застрахованных граждан очевидны.
По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), страховые представители ежегодно рассматривают более 15 миллионов обращений и заявлений от пациентов и проводят около 30 миллионов экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то же время, ТФОМС обрабатывают в тысячу раз меньше обращений и в пять тысяч раз меньше экспертиз, чем СМО.
«В сложной ситуации, при возникновении трудностей с записью к врачу или при требовании оплаты медицинских услуг, гарантированных полисом ОМС, пациенты в первую очередь обращаются в свои страховые компании. Именно страховые представители принимают на себя основной удар: защищают права граждан, восстанавливают их, оказывают содействие в получении необходимой медицинской помощи и предоставляют информацию о возможностях и порядке ее получения», – подчеркивают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Страховые организации работают в интересах пациентов. Предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически ликвидируют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. В результате пациенты могут столкнуться с отсутствием независимой оценки качества предоставляемой медицинской помощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтных ситуаций будет утрачен, а институт страховых представителей, оказывающих помощь и защиту пациентам, будет разрушен.
Защита прав пациентов, осуществляемая ТФОМС, может стать формальной и приведет к увеличению числа обращений граждан в правоохранительные органы, так как перестанет функционировать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который успешно действовал на протяжении десятилетий.
Согласно имеющейся информации, в настоящее время страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают значительный рост числа обращений пациентов за помощью. Какие жалобы чаще всего поступают от застрахованных граждан «СОГАЗ-Мед»?
На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное качество медицинской помощи (43%). На втором месте – недостоверные сведения в медицинских картах пациентов, приписки (29%), а на третьем месте – неудовлетворительная организация работы медицинских учреждений (14%).
Число обоснованных жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. На 93% возросло число жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания». На 43% увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы и оказывают помощь пациентам – для граждан это абсолютно бесплатно. Примером может служить случай Людмилы В., которая обратилась за помощью в Нижегородский филиал компании «СОГАЗ-Мед».
У Людмилы было диагностировано онкологическое заболевание, ей было назначено лечение. Перед очередным курсом химиотерапии ей потребовалось пройти КТ органов. Однако получить направление на данное исследование в поликлинике по месту прикрепления ей не удалось. Людмила решила оплатить КТ, но прежде связалась со своей страховой компанией. В «СОГАЗ-Мед» ей разъяснили, что по полису ОМС она имеет право на бесплатное проведение КТ, и пообещали оказать содействие. В результате обследование было организовано в кратчайшие сроки. В настоящее время Людмила проходит курс химиотерапии.
Страховые компании обладают реальными возможностями для повышения качества и доступности медицинской помощи. К недобросовестным медицинским учреждениям и равнодушным врачам применяются санкции, в том числе штрафы. 85% от суммы полученных штрафов за некачественно оказанную медицинскую помощь страховые компании возвращают обратно в систему ОМС. Эти средства направляются на формирование специального фонда ТФОМС, предназначенного для приобретения и ремонта медицинского оборудования, а также для повышения квалификации медицинских работников.
В связи с этим возникает закономерный вопрос о целесообразности предлагаемых изменений в законодательстве. Как отмечает ВСС, Президент РФ неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предлагаемое же решение представляет собой движение в обратном направлении. Это попытка вернуться к модели прямого бюджетного финансирования системы ОМС, в том числе путем устранения института страховых представителей.
Вызывает обеспокоенность тот факт, что данный законопроект появился в такой спешке, без широкого обсуждения на открытых площадках с участием экспертов и без учета мнения пациентов, которых, напомним, насчитывается более 142,9 миллиона, застрахованных по ОМС. В случае принятия закона, мы можем навсегда лишиться независимого защитника в лице СМО, так как в проекте не предусмотрен механизм возврата соответствующего функционала от ТФОМС к СМО.